答疑:重疾险必保哪些疾病 20余年进化有哪些新玩法?

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原标题:专家答疑|重疾险必保哪些疾病?20余年进化有了哪些“新玩法”?

目前市场的重疾险所保险种在50到100种,病种差距很大,保费不一,尤其是非医学专业人员,在选择产品时,面对眼花缭乱的病种,不知道该如何选择了。那我们今天就拨开病种迷雾,解决到底该如何选择重疾险的问题!

近一段时间,监管部门拟修订重疾险疾病定义、重疾经验发生率表的消息引发业内人士广泛关注,“将甲状腺癌从重疾险必保疾病范围中剔除”再度成为行业热议话题。

万万没想到,重疾险的发明者是一名南非医生。

一、多少种病种够用?

为何要将甲状腺癌剔除出重疾范畴?因为近年来,甲状腺癌引发的赔案占比迅速上升,直接推高了重疾险的理赔支出。从2018年保险公司理赔报告的数据来看,在重疾险的赔付案例中,甲状腺癌占比在12%-20%之间,50万保额保单的赔案中,甲状腺癌占比更是高达50%。

这名南非医生叫马里尤斯·巴纳德,是世界上首例心脏移植手术的主刀人。常年行医经验让他深刻地意识到:医疗手段挽救得了一个人的生理生命,却挽救不了一个家庭的经济生命。他相信需要有一种新的保险产品来保障这些在罹患重大疾病后进行治疗的人。

下图是2015年中国城市居民主要疾病死亡率占比图,其中恶性肿瘤、心脏病、脑血管病导致的死亡占比达到了70%。

高企的发病率、更多的赔案,往往意味着更高的产品价格,有专业人士估算,一旦将甲状腺癌从重疾险必保疾病中剔除,有望直接助推重疾险降价15%左右。

他说:“人们需要保险的原因不仅是因为人们将会死亡,更是因为人们要活下去。”
在他的发起下,1983年,世界上第一款重大疾病保险应运而生。它的出现为投保人提供了患病后经济上的保障。

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正所谓“悟已往之不谏,知来者之可追”。

根据疾病发生率比较高的重大疾病,保险行业协会制定了25种基本覆盖了绝大多数人群的疾病,由协会给出统一释义,监管要求凡是保险产品采用这些疾病必须采用这些规范释义;其中六种常见重疾(癌症,急性心肌梗塞,脑中风后遗症,重大器官移植术或造血干细胞移植术,冠状动脉搭桥手术,终末期肾病)的发生率在较多年龄段的重大疾病发生率中占比为60%-90%,最高的占比达94.5%。

甲状腺癌赔案占比增至12%-20%

从重疾险的起源故事中,我们知道,重疾险解决的不仅是医疗费,还有后期的康复疗养费用,以及要面对疗养期间因不能投入工作而导致收入中断的问题。

再看一下重大疾病中理赔时的病种分布情况,见下图:

2019年以来,监管有关完善重疾险、健康险相关规则的动作不断,先是监管部门拟修订重疾险疾病定义的消息不胫而走,然后是在3月下发《关于开展中国人身保险业重大疾病经验发生率表修订工作有关事项的通知》,将修订重疾经验发生率表提上日程,最近,监管部门公开的《中国银保监会2019年规章立法工作计划》又显示,修订后的《健康保险管理办法》也有望于2019年正式出台。

占据商业健康险C位的重疾险如此重要,那么,重疾险在中国的发展历程是怎样的?

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随着人均寿命的提高、重大疾病发生率的改变、医疗技术水平的提升等,原来有关健康险、重疾险的许多规则确实已经出现与现实市场不相适应的情况,甲状腺癌赔案在重疾险赔案中占比节节攀升,正是典型表现之一。

重疾险和医疗险有什么区别,有了医疗险是否还需要重疾险?重疾险种类繁多且复杂,又该如何挑选出适合自己的产品?

从数据中可以看出,理赔率最高的前三种疾病分别为:恶性肿瘤、心血管疾病和脑中风后遗症(属于常见六种重疾),而三者理赔占比达到90%。而上图中的8种疾病都属于25种重疾,理赔占比达到了97.6%。

近年来,甲状腺癌发病率呈全球化高发趋势,在我国也发展迅猛。复旦大学附属华山医院某副主任医师曾透露,近十余年来,我国甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍,其中,上海地区发病率的增速达到每年约20%。

《国际金融报》邀请到保险从业20年,深耕一线市场,且对寿险营销、理赔售后均研究颇深的保险专家寇文通,并通过三期专题内容,和大家好好聊聊重疾险这一个话题。

也就是说,重疾险只要涵盖保监会规定的25种重疾,就包括了常见的基本重疾。从这个角度来看,行业规定的25种重疾基本满足了种类要求。

中再寿险的一份研究报告也显示,80%以上的重疾理赔集中在“恶性肿瘤”、“脑中风后遗症”、“急性心梗”三个病种上,其中,无论男女,重疾理赔都主要集中在恶性肿瘤,但女性占比较高,为81%,男性占比较低,为54%。在恶性肿瘤中,甲状腺癌又占据了相当的比例,其中女性甲状腺癌比例为25%,男性甲状腺癌比例为11%。

今天,我们推出第一期内容——重疾险进化史。

缅甸新普京 ,二、多少保障算多?

由于甲状腺癌系重疾险必保疾病之一,近年来,甲状腺癌引发的赔案占比迅速上升,直接推高了重疾险的理赔支出。从2018年保险公司理赔报告的数据看,在赔付案例中甲状腺癌占重疾的比重在12%-20%之间。同时,50万保额保单的甲状腺癌占比已高达50%。

重疾险必保哪些疾病?

重疾险是典型的保障型的保险,也就是说我们不应以概率及投资的眼光去看待一款产品,无论是25种重疾还是100种重疾中的任意一种,一旦发生在家庭支柱身上,对一个家庭来说,都是毁灭性的打击。重疾是可怕的,在预算可控下,有更多疾病选择的情况下,是不建议放弃更多的病种。

有研究认为,甲状腺癌发病率和超声、CT和细针穿刺等早期诊断技术的广泛开展密不可分。最明显的例子是,1999年韩国政府启动了一项全国性的体检计划,体检项目包括颈部超声检查。结果显示,16年内,韩国的甲状腺癌发病率提高了15倍。2018年,韩国的甲状腺癌发病率为全球最高,女性甚至达到18.1%。

1995年,重大疾病保险进入中国内地市场。1998年各家寿险公司都相继推出了自己的重疾产品,重疾险用相当短的时间成为了主流产品。

但如果你问“有没有必要以更高的费率去购买一份覆盖更多疾病种类的重疾险?”的话,我的建议就是:慎重考虑,根据自己预算,不要盲目加保。

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面对新鲜事物,各家公司都以较为谨慎的态度来设计和销售重疾险,承保额度较低,核保也较为严格。同时,重病险的病种定义都是保险公司自行设定,病种也只有十种左右。理赔的标准也不尽相同,为以后的理赔纠纷埋下了地雷。

保障25种高发性疾病之后需要考虑是:病种多次赔付和轻症赔付的问题。

甲状腺癌高频低损特征与重疾认知不符

2005年底,一封名为“在中国千万不要买大病保险”的邮件在网络上广为流传,引发一场保险业重疾险的地震。

三、病种分组要选好!

按照现行的、2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,甲状腺癌是恶性肿瘤的一种,而恶性肿瘤是保险公司重大疾病保险六大必保疾病之一,但随着近年来人们对于各类疾病发病概率以及重疾险理赔趋势认识的加深,人们渐渐发现,将甲状腺癌继续作为重大疾病保险必保疾病,似乎并不合适。

2006年2月,6名投保人在深圳以“保死不保病”,合同条款存在明显欺诈内容为由,将友邦保险深圳分公司告上法庭。此事件经媒体广泛报道,迅速演变成一场全国性的对重疾险的质疑风波,并惊动了监管高层。

目前市场上有很多保险产品可以进行疾病分组,可分为四组或者五组,每组病种只有一次理赔机会,不同分组可再次理赔。

业内人士认为,重大疾病应该保障的是低频高损的风险,而甲状腺癌属于高频低损的风险,具有患病率较高、治疗费用较低的特点,并不符合人们对于重大疾病的认知。

2007年4月,中国保险行业协会与中国医师协会联合制定并出台了我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一,做了明确表述。

首先,目前来看,重疾理赔两次还能够生存的人应该很少,所以不大可能有机会享受更多的理赔次数;所以建议配置保险时,可以考虑两次赔付就可以,不用过多关注多次赔付。

值得注意的是,甲状腺癌虽然高发,但其死亡率并不高,根据2018年全球癌症报告的数据,全球的甲状腺癌死亡率约为0.4%。

《规范》于2007年8月1日正式实施。这是我国关于重疾保险产品疾病定义的第一个行业标准。原保监会同时要求,各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病,剩余的19种列为可保疾病。

其次、前面图上我们可以看出理赔时恶性肿瘤、心血管疾病和脑中风后遗症为高发风险疾病,如保险产品在分组时把高发疾病分到一组,那理赔时出险两次的概率也大幅降低了。建议如果配置分组重疾时,可以重点看一下高发险种的分组。

与此同时,甲状腺癌治疗成本也较低。某公司发布的理赔案例称,33岁的陈女士到医院检查,病理诊断结果为恶性度最低的甲状腺乳头癌且未发生转移。陈女生共投保3份保险,重疾保额总计55万元,而其实际医疗费用仅1.25万元。

原保监会历年发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》显示,重疾险的发生率中60%以上为恶性肿瘤。其中6种核心疾病覆盖了80%,而全部25种则包含了95%以上。

下面这款产品把重疾分了五组,分别为恶性肿瘤、器官功能严重受损、心血管疾病、脑中风后遗症和其他疾病。把高发性疾病都给分开了。可以参考一下。

另根据中国卫生统计年鉴关于结节性甲状腺肿瘤的出院者人均医药费来看,治疗花费人均也不足2万元,并不会对患者的工作生活造成重大负担。

20余年进化有了哪些“新玩法”?

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因为甲状腺癌的检出率较高,而得到重疾险理赔之后,除了少部分用于治疗,其他部分还可以用于改善生活,在某种程度上加剧投保人的逆选择风险,甚至有人称之为“喜癌”。

2018年1月22日,全国保险监管工作会议指出:我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。我国保险业也已经进入新时代,面临的主要矛盾已经演进为不平衡不充分的保险供给与人民群众日益迸发、不断升级的保险需求之间的矛盾。

四、看轻症!看轻症!看轻症!

很显然,甲状腺癌不太符合人们对于“重疾”病情严重、治疗费用高昂
、病后需要长期康复的认知。也正是出于这种认识,近几年来,围绕要不要将甲状腺癌剔除出重疾险必保疾病范围,行业持续热议。

同样,重疾险20多年的进化发展,正是保险产品不断满足人民群众保险需求不断升级的真实写照。

所谓轻症,也就是重大疾病前期较轻的疾病,针对符合合同约定标准的若干种常见、多发的疾病,在未满足通行的重大疾病保险理赔标准的情况下,保险公司将按合同的约定比例向客户提前或者额外给付部分的保险金额。举例来看一下:

有精算人士经测算指出,不考虑其他变量情况下,若将分期为I期的分化型甲状腺癌列入非必保险种,依据疾病发生率数据,重疾险保费约降低3%左右,费率下降空间不大。但是,理赔支持可下降12%左右,控费效果较为明显。

1.保费降低

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也有人士粗略估算,剔除甲状腺癌后,重疾险降价空间将达到15%左右;有更乐观的预计甚至认为,重疾险的降价空间有可能达到20%以上。

2003年5月,原保监会发布了《人身保险新型产品精算规定》,分红重疾险退出历史舞台。同时给予保险公司一定的自由定价权利。3.5%预定利率重疾险上市,全面替代既往产品;费率大幅优化,非分红的传统险形态成为主流;各家保险公司重大疾病的费率平均下降了20%,甚至更多。

很多客户购买了重疾险后,认为癌症确诊了就可以理赔。有部分客户在初次诊断为“原位癌”(原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内,还没有扩散和转移,是癌的最早期),到保险公司申请理赔,发现——原位癌不属于重疾,不能赔付。

2019年3月,《关于开展中国人身保险业重大疾病经验发生率表修订工作有关事项的通知》也已经下发,有观点认为由于近年来整体的重疾发生概率都有所提升,在该发生率表修订之后,将推高重疾险价格水平,但更主流的观点则认为,即便其他重大疾病经验发生率有所提高,但只要把甲状腺癌剔除出重疾险必保范围,重疾险整体价格仍存在较大下降空间。

随着保险公司主体持续增多,销售渠道竞争加剧,市场逐步细化精分,重疾险费率的下调已经是必然趋势。

这种情况造成很多人认为保险是骗人的!明明患了癌症,却不能赔付。重疾险“重疾”和很多人所认为的“重疾”不一样,比如刚才说的“原位癌”,只能算重疾中的轻症。

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2.病种增多

而很多轻症属于重疾的早期阶段或者轻度情况,或者是某种疾病的临床治疗阶段。发生轻症的概率要远远大于发生重疾或身故的概率,轻症责任实用性更强。

热议背后,重疾险已成寿险市场重要增长极

虽说《规范》中提到的25种重疾已经覆盖普通人罹患重疾的95%以上。但是,更多的疾病种类对保险公司来说绝对是个很好的销售噱头。

所以要重点考察轻症责任中险种多少、赔付标准和赔付次数。

值得关注的是,重疾险已经成为人身险行业最重要的增长极之一。

于是,市场逐步出现了覆盖32种、36种、45种、60种等疾病种类的重疾产品。2015年以后,市场开始出现覆盖80种、甚至100种以上疾病的重疾产品。

总结:

数据显示,2018年疾病保险的保费收入达到3553亿元,在健康险业务中占比达到65.2%。而疾病保险又以重疾险为主,重疾险在疾病险保费中占比高达89.42%,且重疾险保费增速达到41.4%。

各家保险公司挑选出五花八门的疾病,病种释义自己编写,更甚者相互抄袭。尽管在理赔实践中,超出25种的寥寥无几。但是,增量不增价,同样的保费,更多的病种,对于保险消费者依然喜闻乐见。

单纯选择重疾险,价格差距不大,建议选择险种更多的;重疾分组要看清是否高发疾病分开;轻症病种看清赔付几次,是否分组;另轻症都是各保险公司自己定义的,相同疾病释义不完全一样,更应阅读条款细则,区分赔付标准……

多家上市公司的畅销产品数据也证实了这一点,新华人寿2018年年报披露,在保费收入居前5位的保险产品中就有3款重大疾病保险,仅健康无忧C款重大疾病保险保费就达74.82亿元。

3.轻症出现

因此,如果你身边没有一个专业且负责的寿险顾问,就要自己多看看条款,配置到合适的保险产品。

重疾险产品种类也愈发丰富,3.5%预定利率的重疾险全面上市替代既往产品;非分红的保障型重疾开始成为主流产品;轻症额外给付成为主流责任,轻症豁免责任开始出现;重疾多次给付的产品也开始增多;保障病种进一步增加,重轻症合计已突破100种。

轻症简单理解就是指轻度症状的重大疾病状态。在称呼上个别公司命名为特定疾病。

对于保险公司而言,发展重疾险无疑是在健康险发展方面最稳妥的一种选择。在现行的医保支付制度下,发展损失补偿型的商业医疗险,需要险企具备较强的核保、核赔和风控能力,当前仍然面临着较强的困难和挑战。重疾险属于定额给付型业务,更加类似寿险,对保险公司的风控能力要求也低,对健康管理的需求也较弱,从短期看,重疾险仍将是主力产品。

随着医学技术的进步,疾病检出率的提高,消费者可能在重疾罹患的初期,就已经发现患病,但无奈达不到重疾理赔的标准。再者,由于治疗手段的发展,比如过去需要开胸进行的心脏搭桥手术,现在基本可以被支架介入手术取代。而这些种种,都不在《规范》的疾病释义之内。难免会造成理赔纠纷。

而对于消费者而言,随着人均寿命的延长,恶性肿瘤、心脑血管疾病发病率逐步提高,耳濡目染各种重大疾病造成的悲惨际遇之后,投保保险时,首先选一份重大疾病保险也成为了一种很自然的选择。

2012年,一家合资保险公司率先推出了“轻症疾病保障”分级给付机制,减少了很多理赔纠纷,很快在业内全面推广升级,成为重疾产品一个新的标配。

在这种形势下,如果重疾险价格有所下降无疑将进一步激发消费者的投保热情。

4.中症出现

据了解,在其他很多国家和地区实际上都已经将甲状腺癌剔除出重疾险保障范围。不过,是不是所有的甲状腺癌都需要剔除出重疾险必保疾病范围值得商榷。

2018年初,保险市场又出现了中症的概念。简单来说就是比轻症重,比重症轻的疾病状态,这是轻症再次精分的一个结果。也算一个大胆的创新。

据悉,90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌,其10年生存率高于90%。这其中,分期在I期和II期的中低风险分化型甲状腺癌占比又在95%以上;分期在III期和IV期的分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌虽然占比较低,但预后较差,有观点认为不宜从重疾险必保疾病范围中剔除。

例如轻微脑中风,基本上已经成为中症的标配。一般来说,轻症赔付20%-30%,中症赔付50%-60%。

如何剔除又是另外一个问题,有观点认为,可以直接剔除,也有观点认为,可以先放入轻症责任,例如,在香港的重疾定义中,分期在I期及以下的甲状腺癌并不包括在重疾范围,I期甲状腺癌属于轻症范围。

2018年后期,市场还短暂出现了前症的概念。前症即高重疾风险病症的简称,是指大病之前,被保险人所患的有很高概率要转成重大疾病的病种。

从目前流传出的种种观点来看,重疾险疾病定义修订之后,重疾险产品设计思路或出现较大变化,比较主流的观点是,或将给予险企更多选择空间,可以选择进一步缩小保障范围,将包括甲状腺癌等在内的轻度恶性肿瘤排除在外,同时赋予产品更低的价格;也可以选择按照规范扩大保障范围,同时提高价格。更灵活的重疾险产品设计以及定价或许就要来了。

由于前症疾病的保障,噱头大于实际作用,加上保险公司大病风控能力有限,这类产品很快被监管层叫停。

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5.重疾多次赔付

医疗技术的进步导致重疾存活率升高,许多客户可能会二次罹患重大疾病。而重疾理赔后的客户已经基本丧失了再次购买重疾险的资格。所以,市场上逐步出现了重疾多次赔付的保险产品。

多次赔付的意思是,首次重疾理赔以后,重疾保障依然有效。目前市场有二次三次甚至五次六次重疾累计赔付的。个别公司更是研发了重疾递增赔付。

为了控制风险,重疾多次赔付一般实施分组管理。保险公司将全部重疾按关联性分为若干组,每一组限定赔付一次,但也有少数不分组的重疾险产品,
对客户更有利,只是保费略贵。

寇文通:《国际金融报》特约分析员;保险从业20年,任职保险高管10年;深耕一线市场,对寿险营销、理赔售后均研究颇深。

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