新普京年内曝光骗保案 最高涉案金额近1亿元

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T+- (原标题:遏止骗保需更严密制度保障) 证券时报记者
邓雄鹰从商业保险到医保基金,近期频出的各类骗保案件引发了社会高度关注。上个月,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。近日,又有媒体曝出一男子疑买3000万保险后在普吉岛杀妻,已被当地警方控制。在上述案例中,“保险金”成为了某些人眼中的“唐僧肉”,到了不吃不快、甚至甘愿以身犯险的地步。纵观保险发展历程,骗保并不是个案。近年来,骗取保险金的行为以不同方式、不同形态出现,且随着保险行业发展、保险产品保额提升,呈现上升趋势。近年来的骗保案例呈现以下特点:一是团伙作案。例如,在沈阳医保基金骗保案的链条里,医院、中间人和一些医保中心内部人士结成了隐秘的利益同盟,共同瓜分骗取而来的国家医保资金。又如,随着互联网的快速发展,商业保险理赔欺诈特点也在发生变化。以车险理赔为例,理赔欺诈正从贪小便宜的偶发个案逐渐演变成团伙欺诈、异业联盟的集团性犯罪,对团伙欺诈的风险管控需求凸显。二是保额巨大。各类骗保案中,动辄上百万甚至上千万保额的保单并不鲜见,甚至出现了因骗保伤害他人的恶性案件。三是骗保手法花样翻新。例如有欺诈团伙看到保险快赔中拍照上传事故图片的“骗保商机”,先后89次利用网上事故照片、用纱布包裹四肢并涂抹红色药水等方法向保险公司虚假报案、申请理赔。具体到容易发生骗保案的领域,社保基金方面,养老金、医保基金都曾出现骗保案;商业保险方面,车险、意外险和健康险是骗保欺诈比较严重的领域。骗保方法包括伪造意外事故、医患共谋、利用保险规则漏洞进行套保或者骗保等。细究下来,骗保现象层出不穷的原因是多方面的。一是错误的保险认知,一些投保人、利益相关人对保险和风险存在重大认知偏差,认为自己花钱购买了保险,不让保险公司赔点,总觉得自己亏大了。二是利益驱使,一些人从社保或商业保险中看到了不劳而获、一夜暴富的所谓“机会”,通过伪造等方式骗取社保基金或者商业保险金。三是存在制度或者经营漏洞,需要逐步完善。针对骗保的监督手段有限,部分人认为有利可图、有空可钻。例如,医保报销是结算系统,只有结算数据,医院系统则是诊疗数据,结算数据和诊疗数据如果不打通,那些套刷套药、套现、假住院就很难查核出来。又如,男子疑买3000万保险后杀妻一案中,有媒体曝出该男子购买的保险涉及数家保险公司,被保险人均为其妻子,但被保险人签名疑与其妻子字迹有差异。从社保基金稳定性和商业保险行业发展的角度看,各类骗保案直接损害了社会大众和保险公司的权益,间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,破坏了市场秩序,社会危害性大。但正如上述分析,遏止骗保案并非一方努力可以达成,而是需要政府、保险公司、社会公众多方参与,包括完善法律制度、加强对骗保案当事人的惩处力度、利用科技和大数据完善反欺诈系统、加强保险知识普及教育,将骗保扼杀在意识萌芽时、消灭在严密的制度流程中,并最终震慑在严厉的法治规范下。

北京中科睿见科技有限公司的联合创始人孙程越认为,反欺诈之所以难,和数据不足有很大的关系。社保控费这个环节只有一线城市才有,在三四线城市,社保数据更新严重滞后,有的地方半个月不更新,有的地方社保局甚至不采集医院的重要数据。

该系列“人伤黄牛”骗保案件中,典型骗保“套路”如下:投保商业保险的闵先生因意外导致其肋骨多发性骨折,胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份,“人伤黄牛”刘某、顾某等人冒充律师联系到闵先生,蛊惑闵先生将事故理赔交由他们代理。此后,双方签订了交通事故赔偿金买断协议,约定由刘某、顾某等人向闵先生先行支付30万元,而本次事故中获赔的理赔金则全数归刘某等人所有。最后,“人伤黄牛”通过伪造病情等手段,从保险公司获赔95万余元,“人伤黄牛”获利65万元。

近年来,保险欺诈案极为猖狂,且涉案金额巨大。近期,天津男子张凡泰国“XXX骗保”一案,再次走到公众面前,泰国当地时间12月24日,此案在普吉府法院宣判:被告人张凡最终获无期徒刑。

明觉科技保险事业部总经理张帆对《证券日报》记者表示,在互联网、大数据等新兴技术的推动下,通过科技的力量去转变保险业所面临的诸多问题是未来的一个大趋势。

10月16日,银保监会对中国人民财产保险股份有限公司所属兰州市分公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金的案情做出通报。通报称,人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。

而近期甘肃省卫生健康委员会披露的数据显示,甘肃省7部门联合启动医疗综合监管风暴行动以来,已有251家民营医院分别因机构人员资质不合规、涉嫌欺诈骗保等原因,被立案查处。

值得一提的是,保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%至30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。

根据银保监会10月16日通报,因上述险企兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算,未造成医保基金损失。目前,李某已自首,公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件,并拘捕其他涉案人员2人,已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

文/华夏商训

除上述骗保案例之外,车险骗保也屡禁不止。

保险欺诈千亿“市场”

例如,近期海南公安机关公布一起骗保案显示,2017年,庄某与梁某以25万元的价格购买了一辆二手宝马轿车,并进行维修翻新。随后在平安财保海南分公司为该车购买约430万元保险,其中自燃损失险188.47万元。在购买保险后,两人将该车烧毁以骗取保险金。最后被公安机关侦破。

据国际金融报报道,保险公司欺诈风险管理主要表现在承保端和理赔端。承保端主要和第三方机构合作,通过大数据,校验投保人黑名单、重复多头投保等情况,提高事先识别及预防;理赔端主要依靠人工控制,通过理赔人员或者公估对疑似欺诈案件进行调查。

“人伤黄牛”、“摆放现场”等套路五花八门

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各类骗保案例频现

北京一家公估公司保险调查员表示,不少案子背后,都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足,医院与保险公司内部人员勾结,或者不法分子与保险公司内部人员勾结;二是操作不合规,给人钻了空子。

实际上,《证券日报》记者根据银保监会、国家医保局、公安部门披露的数据不完全统计显示,今年以来曝光的各类骗保“套路”可谓五花八门,包括“人伤黄牛”、“摆放现场”、“医保骗保”等手法。其中,上海市公安局7月15日公告,在市司法局、市银保监局的密切配合下,上海公安机关历经近一年的缜密侦查,一举捣毁12个在上海市连续作案的“人伤骗保”犯罪团伙,共抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名,涉案金额近亿元。

另外,制造“交通事故”伪造事故现场骗保的现象也屡有发生。今年10月,安徽人保财险在多方配合下,对一起修理厂利用保险车辆维修保养之际,采取人为制造“交通事故”伪造事故现场,骗赔保险赔款200余万元的案件进行打击。2019年7月9日,六安市中级人民法院对六安富民汽修厂老板傅某等35人保险诈骗团伙终审宣判,主犯傅某犯保险诈骗罪、诈骗罪,两罪并处执行有期徒刑十三年,并处罚金十六万元。

针对保险业发展中出现的骗保、欺诈频发等现象,金融壹账通董事长兼CEO叶望春表示:“高速发展的保险科技,或为保险业提供了突破口和新的机遇。云计算、大数据、物联网、人工智能和区块链技术已经进入保险的核心业务流程,覆盖包括产品设计、售前承保、理赔、售后服务、销售风控等各个环节,并取得了一定的效果。”

但刘洪包里的资料显示,2018年7月~2019年3月,毛利德连续在26家保险公司投保意外险,并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗,分别住院19天、21天和41天。在前两次出险中,毛利德共计向保险公司报案超50次,申请理赔46次,实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天,他再次向8家公司进行了出险报案。

保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。

近日,保险欺诈成为了舆论关注的焦点。有媒体报道,一个人一年内住了3次院,申请保险理赔46次;一个地方,半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。近年,保险欺诈正向高频化、专业化发展,涉身其中的医院、保险公司,正逐步陷入僵局。

无独有偶,今年5月份,北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例,追回违规费用近800万元。北京市医保局相关负责人表示,总的来说,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。如参保人员骗保情形就有:超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利;冒用他人社保卡就医;将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利;伪造、变造报销单据,如病历、发票、清单等,申请报销并谋取利益;与个别定点医药机构串通,办理假住院、假就医,通过空刷社保卡套取医保基金等。

报道称,脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室,不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。

中国保险行业学会近期公布的一份报告也显示,随着保险公司业务的发展,各种潜在的骗保风险也随之增加,骗保手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险骗保作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,一些领域的骗保让保险公司防不胜防,损失巨大。

据了解,所谓“保险欺诈”,一般指的是保险金诈骗类欺诈行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金,故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。

10月16日,银保监会通报了一起“内外勾结骗保案件”,该案件由某财险公司工作人员利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉案金额298.9万元。

2019年前11月,保险行业理赔支出1.15万亿元,用10%来计算,保险欺诈是一个上千亿的“市场”。据保守估计,中国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例至少达到20%,对应每年损失超过200亿元。

车险骗保让险企防不胜防

具体来看,涉案的6146万元资金,李某分多种手段进行谋取。例如,通过私自购买4台POS机,并将商户名称设置为其所在保险公司名称,向客户收取保费,共涉及受害人8人,骗取资金229万元;同时,李某还通过个人银行账户、微信、现金等方式向客户收取保费,向部分客户出具假保单,骗取资金1291万元。

骗保又现新案例。

9月18日,据北京商报报道,2013年5月-2019年2月期间,某保险公司员工李某利用公司收付费环节管控漏洞骗取客户资金,涉及受害人53人,涉案金额6146万元。

“我国车险欺诈是保险欺诈的重灾区,车险欺诈渗漏在保险欺诈中占比高达80%,保守估计每年涉案金额高达200亿元。车险常见欺诈类型有摆放现场、酒驾、毒驾调包等30多种,保险公司防不胜防,损失巨大。”这是中国保险学会与金融壹账通近期联合发布的报告中提到的一组最新数据。

部分业内人士认为,从行业发展的角度来说,保险欺诈直接损害了保险公司的效益,间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,破坏了市场秩序,社会危害性大。从技术层面,保险业在积极地反欺诈。保险作为一种制度设计,本身就有防范逆选择和保险欺诈的应对机制,包括大数据筛选、个案分析等。

随着骗保频发,近年来,一方面,监管机构等协同公安机关强力打击骗保,另一方面,随着科技的进步,大数据、人工智能等逐步应用于医保机构、保险公司,助力这些机构打击骗保。

而在案发前的半年内,张凡曾以自己和妻子张英的名义,在11家不同的保险公司购买大额保单,投保额逾27万元,保险金额价值2676万元,被保人显示均为“张英”,受益人均指向“张凡”,涉及11个险种。

此外,今年7月份,上海公安机关成功破获了一起特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案件,一举捣毁在上海市连续作案的“人伤黄牛”骗保犯罪团伙,涉案金额近1亿元。这也是今年以来曝光骗保案件涉案金额最多的案件。

同时,随着保险公司业务的发展,各种潜在的欺诈风险也随之增加,欺诈手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险欺诈作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,跨界犯罪增加,加大了保险公司的经营风险和管理难度。

■本报记者苏向杲

以地方为例,据陕西省保险行业协会介绍,2018年上半年,各保险公司会员单位报送的涉嫌保险欺诈案件共1419件,涉案总额8971.69万余元。29家保险公司会员单位发现疑似案件,其中财产险公司25家,涉案1414起,涉案金额8597.23万元;人身险公司4家,涉案5起,涉案金额374.45万余元。

根据天津警方出具的调查文件,8个签字仅1个是真实的。同时,上述11份保单的投保时间,均集中在2018年6月20日至2018年10月9日。2018年12月11日,中国驻泰国宋卡总领馆称:被指杀妻骗保男子已被泰国警方控制。

内外勾结,钻空子。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱,住院一次花费几百上千元,但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪表示。

骗保案频发

上海汉盛律师事务所高级合伙人李旻律师表示,保险欺诈如同杀人放火一样,是行为人主观行为,只能靠制度尽可能减少风险。就目前我国保险法而言,一人被投多份保险、一人投保多份保险均不违法,这也造成保险公司往往很难在投保初期发现骗保情形。

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