新普京高端医疗险遭遇羊毛大军:一年去50次医院,医生协助骗保

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原标题:高端医疗险遭遇羊毛大军:一年去50次医院,医生协助骗保  作者:罗素  保险行业正在呈现两个趋势:下沉和上升。  一方面,保险的触手不断下探,抵达县城与乡村。  其典型产品,是百万医疗险。  另一方面,保险的触手也不断上升,触及高净值人群。  其典型产品,是高端医疗险。  目前,高端医疗险在中国每年都有约30%的稳步增长,但这类产品,却又同时遭遇了羊毛大军。  一些病人为了薅羊毛,一年去几十次医院,稍有不适就往医院跑;  而医生、保险代理人也卷入其中,帮助病人联合骗保。  挡羊毛党,战骗保族,对于高端医疗险来说,征途才刚刚开始……  01羊毛大军  中国的高端医疗险,是带有一些中国特色的。  在一些发达国家,因为医疗资源充足,一般的医疗险就能基本覆盖需求。  但目前,中国的医疗资源较为缺乏,就出现了“抢资源”的情况。  一些富裕人群,愿意花更多的钱来购买高端医疗服务,于是,高端医疗险受到了青睐。  这类保险最大的魅力,就在于可调配高端医疗资源。  比如,可以去公立医院的国际部、特需部。  比如,可以去私立医院,比如和睦家、莱佛士。  甚至还能去国外治疗。“目前我们的用户去得最多的三个国家,分别是日本、美国和新加坡。”专注重症海外医疗保险的Further的中国总经理梅燕表示。  而这类产品的价格,也确实不菲。  通常来说,高端医疗险一年的保费在1万多到2万多之间。  比如,上海某家外企为高管购买的高端医疗险团险,一年一个人的保费就是1.6万。  一些顶级产品的保费,甚至可以高达一年10万。  而且保费只保一年,如果这一年没生病,相当于这一年保费“白交”。  高端医疗险产品的这个特殊性,吸引了一大群的羊毛党。  因为每年保费都是真金白银,很多人会有“不用就亏了”的心态,就会去薅羊毛。  “保费一两万,他们就会想把这一两万用完,甚至要用到三四万,因为这样才能赚。”一位保险从业者表示。  这样带来的一个结果,就是过度医疗:用户稍有不适,就马上去医院。  有高端医疗险用户,一年去四五十次和睦家。  而一些高端医疗险可以报销看牙科、眼科的费用,有的团险产品甚至可以报销配眼镜的费用。  “有个用户就去配了一副卡蒂亚的眼镜,花了三万多,然后找保险公司来报销。”资深保险从业者王和平表示。  还有很多用户只投保特定年限。  比如0到3岁是婴儿的疾病高发期,很多妈妈只给这个年龄的孩子买高端医疗险,过了年龄就不续保。  保险公司一算,发现自己纯赔。  多位从业者都透露,设计高端医疗险,最难的,是需要和最聪明的人斗智斗勇,一有漏洞,就会被钻空子。  数年前,有保险公司在中国推出了一款高端医疗险产品。  产品条款复制自美国:生孩子就赔,没有观察期。  一大批已经怀孕的准妈妈们蜂拥而至,买完保险,不久就转头去和睦家生孩子。  保险公司因此血亏——保险售价一两万,而和睦家一次生孩子的费用,通常要10万左右。  此后,这款高端生育险产品,都增加了10个月的观察期——在这个期限内怀孕,不予赔付。  一些保险公司发现,医院也会帮助用户骗保。  “这样的现象,一般都出现在私立医院。”某保险公司高端医疗险核保负责人孙海照表示。  比如病人有病史,买保险时却没有如实告知。  等疾病再次发作,病人就会要求私立医院的医生修改病历,证明这个病是刚得的。  一旦保险公司要求核查病历,“私立医院就会以保护病人隐私为由拒绝”,孙海照说。  对于私立医院来说,“病人就是上帝”,它们往往会选择站到保险公司的对立面。  甚至连保险从业人员也会倒戈,帮助用户骗保。  这是因为,高净值客户通常还会购买一些其他保险。  比如,带分红性质的寿险,保险代理人因此能分到很高的佣金。  为了获取高端客户的信任,有的保险代理人就帮客户钻空子,甚至骗保。  保险界的很多骗保“黑产”,都专门盯上了高端医疗险。  比如,高端医疗险的团险,保费比个人险的低。  “很多年前,就有人攒一个皮包公司,然后搜罗一群带病用户,把他们包装成这个皮包公司的员工,集体投保。”孙海照说。  还有一些骗保中介,帮助用户修改病历骗保,一旦用户被拒赔,他们就组队去监管部门投诉。  “监管没时间深究每个案件,也更倾向于保护被保险人。在这样的情况下,保险公司就成了弱势群体。”孙海照感慨。  在国外,因为医疗资源充足,医疗险出现骗保的概率相对较小。  而中国的高端医疗险,却是任重而道远……  02每年增长30%  尽管要恶战羊毛党,但中国的高端医疗险在最近几年,仍然呈现稳步上升的趋势。  据了解,某高端医疗服务商在过去5年里,在保人数年均增长30%。  梅燕也预估,中国的高端医疗险市场,每年的增长率在20%-30%之间。  “目前,约有15%的中国保险公司,都在提供高端医疗险产品,还有很多公司想进入这个市场。”孙海照表示。  是谁在推动这每年20%-30%的增长?  “目前中国的高端医疗险用户,主要是企业高管、私营企业主,以及律师、投行经理、明星等高收入专业人士。”王和平表示。  “根据我们调查,购买高端医疗险的用户,家庭年收入至少在50万以上。”黎明保险经纪公司高端医疗服务部相关人士称。  最近,一个新的群体,成为了高端医疗险最大的增长点。  这个群体,就是新中产。  高端医疗险多为消费型保险,价格也高,为何高净值人群依旧追捧?  “相当于我一年花1万,买一个直通高端医疗资源的通道。”北京律师萧何称,现在去找黄牛,从公立医院买一个专家号,也要几千元。  很多高端客户都抱着和他同样的想法:花钱买一个VIP通道。  很多宝妈会选择这类产品,也是为了在孩子生病时去医院不排队,不挤多人间。为此,她们愿意支付高额的费用。  03问题和未来  面对凶悍的羊毛党,保险公司如何应对?  第一种办法,就是调整保险条款,堵死漏洞。  “有的保险公司已经在限制了,比如限制就诊次数,或者是要求用户自付一部分。”MSH北京外资渠道负责人卢贤明表示。  有用户配天价眼镜,保险公司就给配镜费用设置了上限,比如不超过3000元。  有宝妈只给0到3岁的孩子买保险,保险公司就开始要求:给孩子买保险,必须捆绑一个大人。  但是这样的措施,也会带来直接的负面影响。  一旦封堵漏洞,这些高端医疗险的销量就会骤降。  第二种办法,就是对于一些明显诈保的坏客户,第二年不再续保;  或与其讨价还价,只退还保费,或者只赔一部分。  此时,高端医疗险最让人头痛的一点,就是用户往往不依不饶。  如果他们买的是几百元的百万医疗险,不赔,也就认了;但如果他们买的是一两万的高端医疗险,不赔,他们往往心有不甘,会纠缠到底。  多位保险从业者都认为,高端医疗险之所以出现种种问题,归根结底,还是因为国人对于保险的认识,仍然处于初级阶段。  正是因为在骨子里,国人并不认为保险是对冲风险的工具,只是把它当做理财的工具,才会去薅羊毛。  “从这个角度看,保险姓‘保’,仍然任重道远。”卢贤明说。  目前,中国保险市场正在同时呈现上升和下沉两个趋势。  一边,百万医疗险在网络引爆;另一边,高端医疗险稳定增长。  除此之外,还有一个更为巨大的蓝海,可能存在于两者之间的巨大“断层”中。  如果以保费高低来定义高、中、低端,几百元的百万医疗险是中低端产品,一两万的高端医疗险是高端产品。  而介于两者之间的、保费在5000-9000元之间的中端产品,还极端匮乏。  有敏锐的从业者已经发现了这一点,开始进入这个市场。  “有的保险公司开始在健康险领域主打一个概念,那就是‘轻奢’。”梅燕说。  比如说,一些高端海外医疗险开始做减法,只覆盖包括癌症在内的几种重大疾病,通过这种办法,把保费降到一年两三千元。  与此同时,百万医疗险则开始做加法,纷纷推出“可选责任”,比如海外就医、公立医院特需部,用户可以勾选。  “市场上现在的一些百万医疗险,保费也可以达到一两千元。”梅燕说。  在疲软一年之后,2019年,中国的保险市场重回高速增长。  行业普遍估计,在未来的几年里,这个市场都会充满生机。  因为客群人数有限,高端医疗险注定不会像百万医疗险那样,出现爆发式增长。  但在可见的未来,上升的百万医疗险与下沉的高端医疗险,或将针对中端市场,展开激烈争夺。  *文中部分受访者为化名。

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保险行业正在呈现两个趋势:下沉和上升。

前两天,我们刚刚分析了一下好医保拒赔事件的原委。

一方面,保险的触手不断下探,抵达县城与乡村。

拒赔主要是因为被保险人的就诊医院,不符合好医保的理赔条件,所以拒赔了。

其典型产品,是百万医疗险。

随后,就有朋友在后台留言问我,其他产品会不会也存在同样的问题?

另一方面,保险的触手也不断上升,触及高净值人群。

首先,跟大家明确下,任何保险都是依照合同办事,条款里咋约定的,就咋赔。

其典型产品,是高端医疗险。

保险公司又不是慈善机构,不可能每次都做到通融赔付。

目前,高端医疗险在中国每年都有约30%的稳步增长,但这类产品,却又同时遭遇了羊毛大军。

如果人人都来谈感情,那保险公司早就赔个底儿掉了。

一些病人为了薅羊毛,一年去几十次医院,稍有不适就往医院跑;

所以,具体赔不赔,我们只看条款。

而医生、保险代理人也卷入其中,帮助病人联合骗保。

除了好医保这种情况不赔外,百万医疗险还有哪些情况是不赔的?

挡羊毛党,战骗保族,对于高端医疗险来说,征途才刚刚开始……

今天就一次性给大家讲清楚了。

01

总结来看,一共有这几种情况不赔:

羊毛大军

1、去一般门诊看病不赔

中国的高端医疗险,是带有一些中国特色的。

如果你仅仅是因为感冒发烧、头疼脑热的去医院看个门诊打个吊瓶,这种花销百万医疗险都是不管的。

在一些发达国家,因为医疗资源充足,一般的医疗险就能基本覆盖需求。

必须是医生说你的病非常严重,需要住院治疗了,并且在合同约定的医院办了住院手续,才能赔。

但目前,中国的医疗资源较为缺乏,就出现了“抢资源”的情况。

现在也有不少大爷大妈,没事就去医院住个几天,调养一下身体的,这种和治病无关的钱,百万医疗险都是不报销的。

一些富裕人群,愿意花更多的钱来购买高端医疗服务,于是,高端医疗险受到了青睐。

2、医保报销后,不足1万块不赔

这类保险最大的魅力,就在于可调配高端医疗资源。

据数据统计,去年全国人均住院费三级公立医院大概1万3左右,二级公立医院不到6000块。

比如,可以去公立医院的国际部、特需部。

而市面上大多数的百万医疗险,都得先扣除社保报销部分,剩下的自付费用超过一万以上的,才能报销。

比如,可以去私立医院,比如和睦家、莱佛士。

所以说,医保报销后,不足1万块也是赔不了的。

甚至还能去国外治疗。“目前我们的用户去得最多的三个国家,分别是日本、美国和新加坡。”专注重症海外医疗保险的Further的中国总经理梅燕表示。

但这种情况,也不是没有解决方案。

而这类产品的价格,也确实不菲。

只需要买一份0免赔额的百万医疗险就可以了,像一起慧99-百万医疗保险无门诊计划,0免赔额,社保外用药也可报销。

通常来说,高端医疗险一年的保费在1万多到2万多之间。

但就是续保条件不好,可能今年买完,明年赶上产品停售,就买不到了。

比如,上海某家外企为高管购买的高端医疗险团险,一年一个人的保费就是1.6万。

而好医保和平安e生保都是可以保证续保6年的。

一些顶级产品的保费,甚至可以高达一年10万。

3、住院费不一定100%都赔

而且保费只保一年,如果这一年没生病,相当于这一年保费“白交”。

百万医疗险也是有报销比例限制的。

高端医疗险产品的这个特殊性,吸引了一大群的羊毛党。

一般来说,如果你有社保,要比没社保的保费更便宜一些。

因为每年保费都是真金白银,很多人会有“不用就亏了”的心态,就会去薅羊毛。

有社保的,看病的时候先找社保报销,剩下的费用百万医疗险基本会100%报销。

“保费一两万,他们就会想把这一两万用完,甚至要用到三四万,因为这样才能赚。”一位保险从业者表示。

如果没社保,那百万医疗险往往只报销60%,甚至更少。

这样带来的一个结果,就是过度医疗:用户稍有不适,就马上去医院。

4、买保险前已经得的病不赔

有高端医疗险用户,一年去四五十次和睦家。

这部分的情况有点复杂,咱们拿最常见的乳腺增生来举例。

而一些高端医疗险可以报销看牙科、眼科的费用,有的团险产品甚至可以报销配眼镜的费用。

如果之前体检查出有乳腺增生,但仍然符合健康告知的要求,就可以正常购买。

“有个用户就去配了一副卡蒂亚的眼镜,花了三万多,然后找保险公司来报销。”资深保险从业者王和平表示。

只不过将来因为乳腺增生住院治疗,这算既往症,费用是不报销的。

还有很多用户只投保特定年限。

不过,如果将来不幸患上了乳腺癌,这和乳腺增生不算一个症状,保险依然是要赔的。

比如0到3岁是婴儿的疾病高发期,很多妈妈只给这个年龄的孩子买高端医疗险,过了年龄就不续保。

但是如果不符合健康告知,就需要走核保。

保险公司一算,发现自己纯赔。

只要你如实告知自己有乳腺增生,保险公司给出「正常承保」的结论,那就不用担心了。

多位从业者都透露,设计高端医疗险,最难的,是需要和最聪明的人斗智斗勇,一有漏洞,就会被钻空子。

但大多数产品都会给出「乳腺疾病除外」的结果。

数年前,有保险公司在中国推出了一款高端医疗险产品。

这就意味着不只乳腺增生的治疗不报销,以后所有有关乳腺疾病治疗的费用都是不报销的。

产品条款复制自美国:生孩子就赔,没有观察期。

5、没有如实告知,有隐瞒病史的不赔

一大批已经怀孕的准妈妈们蜂拥而至,买完保险,不久就转头去和睦家生孩子。

明明已经得了某种病,怕买不了保险,就瞒着没说。

保险公司因此血亏——保险售价一两万,而和睦家一次生孩子的费用,通常要10万左右。

这就属于骗保了。

此后,这款高端生育险产品,都增加了10个月的观察期——在这个期限内怀孕,不予赔付。

保险公司一旦发现,肯定是不赔的。

一些保险公司发现,医院也会帮助用户骗保。

6、等待期内查出来的病不赔

“这样的现象,一般都出现在私立医院。”某保险公司高端医疗险核保负责人孙海照表示。

等待期是为了防止骗保,专门设定的一个免责时间段。

比如病人有病史,买保险时却没有如实告知。

不管等待期内有没有因为这个病住院,以后再因为这个病住院治疗,都是不赔的。

等疾病再次发作,病人就会要求私立医院的医生修改病历,证明这个病是刚得的。

所以也提醒一下大家,如果身体没什么不舒服的,尽量不要在等待期去医院体检。

一旦保险公司要求核查病历,“私立医院就会以保护病人隐私为由拒绝”,孙海照说。

如果是等待期后再去医院看病,也要留意下医生是怎么写病历的。

对于私立医院来说,“病人就是上帝”,它们往往会选择站到保险公司的对立面。

千万不要把类似于已有3年病史这样的话写进去,一旦写上,将来理赔的时候可就麻烦了。

甚至连保险从业人员也会倒戈,帮助用户骗保。

因为病历写的不对,最后扯皮的事儿不少……

这是因为,高净值客户通常还会购买一些其他保险。

7、怀孕生孩子的费用不赔

比如,带分红性质的寿险,保险代理人因此能分到很高的佣金。

所有产检、分娩、流产、怀孕引起的并发症等等这类和生孩子有关的费用,百万医疗险都是不赔的。

为了获取高端客户的信任,有的保险代理人就帮客户钻空子,甚至骗保。

大家只能通过医保报销这部分费用了。

保险界的很多骗保“黑产”,都专门盯上了高端医疗险。

或者也有专门的孕产险和高端医疗险可以报销。

比如,高端医疗险的团险,保费比个人险的低。

8、酗酒、酒后驾驶不赔

“很多年前,就有人攒一个皮包公司,然后搜罗一群带病用户,把他们包装成这个皮包公司的员工,集体投保。”孙海照说。

不仅是酒醉不赔,所有在神智不清的情况下引起的治疗费,以及违法的事情,都不赔。

还有一些骗保中介,帮助用户修改病历骗保,一旦用户被拒赔,他们就组队去监管部门投诉。

9、免责条款里写的,都不赔

“监管没时间深究每个案件,也更倾向于保护被保险人。在这样的情况下,保险公司就成了弱势群体。”孙海照感慨。

看完后,你有没有觉得这也不赔,那也不赔的?

在国外,因为医疗资源充足,医疗险出现骗保的概率相对较小。

那还有必要买这种百万医疗险吗?

而中国的高端医疗险,却是任重而道远……

当然有必要,毕竟一年只要几百块,就能获得几百万的报销额度。

02

撬动的杠杆可是相当高的。

每年增长30%

一旦用上了,能省下一大笔医疗费。

尽管要恶战羊毛党,但中国的高端医疗险在最近几年,仍然呈现稳步上升的趋势。

当然,所有的医疗险都是在治疗结束后,拿着发票才能报销。

据了解,某高端医疗服务商在过去5年里,在保人数年均增长30%。

如果你前期拿不出大笔的医疗费,很有可能耽误治疗。

梅燕也预估,中国的高端医疗险市场,每年的增长率在20%-30%之间。

所以说,光有医疗险是不够的,我们还要配置重疾险。

“目前,约有15%的中国保险公司,都在提供高端医疗险产品,还有很多公司想进入这个市场。”孙海照表示。

那都有哪些不错的重疾险推荐呢?

是谁在推动这每年20%-30%的增长?

可以扫码添加我们的保险顾问,获得一对一的专业咨询。

“目前中国的高端医疗险用户,主要是企业高管、私营企业主,以及律师、投行经理、明星等高收入专业人士。”王和平表示。

本文首发于微信公众号:小司淘保。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

“根据我们调查,购买高端医疗险的用户,家庭年收入至少在50万以上。”黎明保险经纪公司高端医疗服务部相关人士称。

最近,一个新的群体,成为了高端医疗险最大的增长点。

这个群体,就是新中产。

高端医疗险多为消费型保险,价格也高,为何高净值人群依旧追捧?

“相当于我一年花1万,买一个直通高端医疗资源的通道。”北京律师萧何称,现在去找黄牛,从公立医院买一个专家号,也要几千元。

很多高端客户都抱着和他同样的想法:花钱买一个VIP通道。

很多宝妈会选择这类产品,也是为了在孩子生病时去医院不排队,不挤多人间。为此,她们愿意支付高额的费用。

03

问题和未来

面对凶悍的羊毛党,保险公司如何应对?

第一种办法,就是调整保险条款,堵死漏洞。

“有的保险公司已经在限制了,比如限制就诊次数,或者是要求用户自付一部分。”MSH北京外资渠道负责人卢贤明表示。

有用户配天价眼镜,保险公司就给配镜费用设置了上限,比如不超过3000元。

有宝妈只给0到3岁的孩子买保险,保险公司就开始要求:给孩子买保险,必须捆绑一个大人。

但是这样的措施,也会带来直接的负面影响。

一旦封堵漏洞,这些高端医疗险的销量就会骤降。

第二种办法,就是对于一些明显诈保的坏客户,第二年不再续保;

或与其讨价还价,只退还保费,或者只赔一部分。

此时,高端医疗险最让人头痛的一点,就是用户往往不依不饶。

如果他们买的是几百元的百万医疗险,不赔,也就认了;但如果他们买的是一两万的高端医疗险,不赔,他们往往心有不甘,会纠缠到底。

多位保险从业者都认为,高端医疗险之所以出现种种问题,归根结底,还是因为国人对于保险的认识,仍然处于初级阶段。

正是因为在骨子里,国人并不认为保险是对冲风险的工具,只是把它当做理财的工具,才会去薅羊毛。

“从这个角度看,保险姓‘保’,仍然任重道远。”卢贤明说。

目前,中国保险市场正在同时呈现上升和下沉两个趋势。

一边,百万医疗险在网络引爆;另一边,高端医疗险稳定增长。

除此之外,还有一个更为巨大的蓝海,可能存在于两者之间的巨大“断层”中。

如果以保费高低来定义高、中、低端,几百元的百万医疗险是中低端产品,一两万的高端医疗险是高端产品。

而介于两者之间的、保费在5000-9000元之间的中端产品,还极端匮乏。

有敏锐的从业者已经发现了这一点,开始进入这个市场。

“有的保险公司开始在健康险领域主打一个概念,那就是‘轻奢’。”梅燕说。

比如说,一些高端海外医疗险开始做减法,只覆盖包括癌症在内的几种重大疾病,通过这种办法,把保费降到一年两三千元。

与此同时,百万医疗险则开始做加法,纷纷推出“可选责任”,比如海外就医、公立医院特需部,用户可以勾选。

“市场上现在的一些百万医疗险,保费也可以达到一两千元。”梅燕说。

在疲软一年之后,2019年,中国的保险市场重回高速增长。

行业普遍估计,在未来的几年里,这个市场都会充满生机。

因为客群人数有限,高端医疗险注定不会像百万医疗险那样,出现爆发式增长。

但在可见的未来,上升的百万医疗险与下沉的高端医疗险,或将针对中端市场,展开激烈争夺。

*文中部分受访者为化名。

本文首发于微信公众号:一本财经。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

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